Přelomový rozsudek: Nejvyšší správní soud podpořil onkologicky nemocného muže ve sporu o úhradu léčby

Spousta nových léků na závažné nemoci je velmi drahá a pojišťovny je odmítají hradit, ačkoliv by pacientům mohly zásadně pomoci. To je i případ pana Milana z Českých Budějovic, kterému zdravotní pojišťovna odmítla zaplatit potřebnou imunoterapii. Léčbu si tedy financoval sám a následně po pojišťovně požadoval proplacení. Pojďme se na celý případ podrobněji podívat.

Když panu Milanovi lékaři diagnostikovali nádor na ledvině a nosohltanu, podstoupil několik kol chemoterapie. Léčba však byla zastavena, jelikož mu z důvodu toxicity chemoterapie začala hrozit ztráta sluchu.

Ošetřující lékaři navrhli jako alternativní řešení imunoterapii. Jedná se o proces, který umí povzbudit imunitu pacienta tak, aby se s nemocí tělo vypořádalo samo. Jelikož měsíční dávka léčiva stojí přibližně 45 tisíc korun a zdravotní pojišťovna ji nehradí, požádal pan Milan prostřednictvím své lékařky o výjimku a proplacení léčby. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) však jeho žádosti nevyhověla, a tak se rozhodl, že si léčbu zaplatí ze svých vlastních prostředků. Předpokládaná účinnost imunoterapie je až 98 procent. A zabrala i u pana Milana.

Jak rozhodl soud?

Po zamítnutí proplacení léčby podal pan Milan proti rozhodnutím VZP čtyři odvolání, dvě žaloby k Městskému soudu v Praze a nakonec i kasační stížnost k Nejvyššímu správnímu soudu. Kasační stížnost podala i VZP, která v souladu se svou praxí argumentovala, že není možné zaplatit léčbu, kterou už si klient zafinancoval sám.

„V poslední době byla praxe pojišťovny taková, že se řízení o schválení dražší léčby zastavilo ve chvíli, kdy pacient začal s úhradou z vlastních prostředků. Pacient pak neměl možnost získat peníze zpět a to přesto, že na úhradu ze zdravotního pojištění by nárok měl,“ vysvětluje odbornice na zdravotnické právo, advokátka Barbora Steinlauf.

Nejvyšší správní soud se ovšem pana Milana zastal a ve svém rozhodnutí nařídil zdravotní pojišťovně, aby případ úhrady léčby znovu projednala. Svůj postup soud odůvodnil tím, že není možné požadovat po pacientech, aby vyčkali na rozhodnutí orgánů všech instancí, protože v případě ochrany zdraví je velmi důležitým faktorem včasnost zahájení léčby.

„Nejvyšší správní soud řekl, že nelze po pacientovi žádat, aby čekal na rozhodnutí pojišťovny, zvlášť ne v situaci, kdy pojišťovna opětovně rozhoduje nezákonně a její rozhodnutí ruší soud. Pokud by Nejvyšší správní soud současnou praxi pojišťovny schválil, znamenalo by to, že pojišťovna může záměrně zdržovat vydání rozhodnutí, nebo opětovně vydat zamítavá rozhodnutí a nutit pacienta, aby si léčbu začal hradit sám, a následně rozhodnout o zastavení řízení,“ doplňuje Steinlauf.

Jak to upravuje zákon

Veškerá úhrada léčby z veřejného zdravotního pojištění u zdravotně pojištěných pacientů je stanovena zákonem č. 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění. Tento systém funguje poměrně spolehlivě u většiny běžných léčiv a zdravotních prostředků. Pro výjimečné případy existuje § 16 daného zákona. Ten říká, že zdravotní pojišťovna hradí i nehrazené zdravotní služby, pokud se jedná o výjimečný případ a je-li poskytnutí takových služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

Vzhledem ke složitosti výkladu pojmů a spoustě negativních stanovisek pojišťoven k úhradám léčby se již mnoho případů dostala před Nejvyšší správní soud. Ten se již dříve usnesl, že se každý případ musí posuzovat individuálně a fakt, že se nejedná o jedinou možnost léčby, nemůže být sám o sobě důvodem zamítnutí žádosti. Pokud je nehrazená léčba pro pacienta z důvodu jeho individuálního zdravotního stavu bezpečnější než léčba hrazená, tak je splněna podmínka jediné možnosti léčby a pojišťovna má svému klientovi vyhovět. Typicky třeba pokud pacient původní léčbu špatně snáší z důvod alergie nebo jiných závažných zdravotních komplikací, jako je třeba hrozící ztráta sluchu u pana Milana.

Autor: Petra Andresová
Foto:  Canva.com | Billion Photos